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Formulaire d'inscription pour une équipe de 2 : (1 coureur et 1cycliste)
"Associations Sportives en Fête" du 25 mai 2003
(à remettre aux organisateurs au plus tard le 17 mai 2003)

Après "Nom et Prénom" ajouter (H) pour les hommes et (F) pour les féminines

Nom et Prénom  du responsable
adresse complète
Téléphone (et émail)
Numéro licence et fédération
Club1
Date de naissance
Nom et Prénom équipier n°2
adresse complète
Numéro licence et fédération
Date de naissance 
Club2
   

Coût de l'inscription à la course

 

6 € Inscription par correspondance


Informations sur la démarche à suivre après avoir complété ce formulaire


Pour être admis à participer à cette épreuve, les coureurs qui viennent de compléter ce formulaire doivent, avant de cliquer sur la touche "Envoyer" :

- imprimer le formulaire; (une fois le formulaire imprimé cliquez sur la touche "Envoyer")
-
joindre une copie des  licences sportives (pour les coureurs licenciés) ou, des certificats médicaux de "non contre-indication de la pratique de la course à pied en compétition" datant de moins d'un an (ou une copie certifiée conforme par le coureur lui-même) pour les coureurs non licenciés ou adhérents d'une fédération n'exigeant pas la remise d'un certificat médical
- pour les coureurs
"mineurs", joindre une autorisation parentale datée et signée
- joindre un
chèque libellé à l'ordre de "Cahors Athlétisme" d'un montant de  6€

Vous adresserez le tout à : René MARTINEZ, chemin des GIGANTIES, 46090 PRADINES.

Les organisateurs sont couverts par une assurance "responsabilité civile". Les licenciés et les adhérents de certaines associations bénéficient de garanties accordées par l'assurance "Individuelle accident". Il incombe aux participants qui ne bénéficieraient pas de cette protection de s'assurer personnellement s'ils le souhaitent.
Le soussigné déclare dégager les organisateurs de toute responsabilité si un accident quelconque survenait.

Datez et signez ici le formulaire imprimé



Cliquez sur Envoyer (pour terminer) ou rétablir (pour tout recommencer)